Manuel Tıp (Manuel Terapi) Nedir?

Manuel Tıp, manuel terapi yöntemlerini bilimsel olarak ele alarak hareket sistemi bozukluklarının bir yandan manuel muayene ile tanısını, diğer yandan manuel teknikler ile tedavisini gerçekleştirir. Eklemlerdeki blokaj olarak adlandırılan kısıtlanmış hareketi en yüksek derecede ve ağrısız olarak arttırıp fonksiyonların iyileşmesini destekler. Hareket sisteminin yapı ve fonksiyonlarını bozan eklem disfonksiyonlarının neden olduğu akut veya kronik hastalıklarda kullanılabilir.

Manuel Tıp, teorik temel bilgilerin ve geleneksel tıbbi tekniklerin kullanımı ile gelişmiş bilgi ve becerilerle; bir yandan kas-iskelet sistemi, iç organ ve bağ dokusu yapılarının manuel muayene ile tanısını gerçekleştiren, diğer yandan manuel teknikler ile fonksiyonel bozuklukların önlemesi, tedavisi ve rehabilitasyonunu amaçlayan tıp dalıdır.

Tanı ve tedavi içerikleri bilimsel olarak kanıtlanmış biyomekanik ve nörofizyolojik prensiplere dayanmaktadır.

Manuel Tıp güncel yaklaşımı, her bir omurga segmenti veya kol ve bacak eklemleri ilgili dokuların ağrılı disfonksiyonlarının klinik olarak gösterilmesine dayanır. Manuel Tıp uzmanları bu bulguları segmental veya somatik disfonksiyon veya ağrılı minor intervertebral disfonksiyon olarak tanımlar ve tedavi ederler.

Maneul Tıp, kas-iskelet sisteminin tedavi edilebilir fonksiyonel bozukluklarının ve hastalıklarının tanı ve tedavisi için, manuel terapi tekniklerinin uygulamasını kapsar. En üst düzeyde iyileşme için medikal tedavilere manuel ve manipülatif teknikler eklenir ve Fizik Tedavi uygulamaları ile beraber uygulandığında en iyi sonuçlar alınır.

Manuel Tıpta Tanı

Manuel Tıp hekimlerinin amacı, asimetrik segmental hareketi (hipomobilite veya hipermobilite) ve yumuşak dokulardaki bozuklukları (sertlik, hassasiyet, ısı ve terleme gibi) tespit etmektir.

Bir segmental vertebra disfonksiyon tanısı, standart nörolojik ve ortopedik muayene üzerine hedeflenen alanın yapısal ve fonksiyonel kas-iskelet sistemi muayenesine dayanmaktadır. Yapısal ve fonksiyonel muayene, MT tedavi yöntemleri veya belirli egzersiz tedavileri için uygun olabilecek aksiyel veya periferik eklemlerin çeşitli bileşenlerindeki yapısal ve fonksiyonel asimetrilerin tespitini içerir. 

Yapısal-fonksiyonel muayenenin amacı, tüm klinik tablo içinde yeterli klinik öneme sahip olan ilişkili segmental tanıya varmaktır. MT ile öncellikle hareket kısıtlılıkları ve yumuşak doku bozukluklarının tespiti yapılmalı ve sonrasında sorun ağrısız tedavi edilmelidir. Ayrıca, tanıda segmental disfonksiyon kadar önemli olan farklı omurga bölgeleri, ekstremite eklemleri ve kaslarındaki çeşitli bulguların potansiyel ilişkileri belirlenerek adaptif ve kompansatuar mekanizmalar saptanmalı ve tedavi edilmelidir.

Tedavi öncesinde hekim tarafından detaylı bir fizik tedavi muayenesi sonrasında hastaya en uygun manuel terapi yöntemi seçilmektedir.

Segmental Disfonksiyon

Segmental disfonksiyon tanısı üç aşamalı test olarak adlandırılan; segmental hareket muayenesi, segmental irritasyon noktası muayenesi ve provokasyon testlerini içeren yapısal-fonksiyonel muayene ile konur.

1. Segmental hareket muayenesi
2. Segmental irritasyon muayenesi
3. Fonksiyonel irritasyon noktasının tespiti

Manuel Tıp Uygulamaları

• Manipülasyon
• Mobilizasyon
• Nöromuskuler teknikler
  • Post-izometrik relaksasyon
  • İzometrik resiprokal inhibasyon
• Yumuşak doku teknikleri
  • Miyofasyal gevşetme
  • Derin doku masajı

Manuel Terapi Uygulanan Hastalıklar

Hareket sisteminin yapı ve fonksiyonlarını bozan eklem disfonksiyonlarının neden olduğu akut veya kronik hastalıklarda kullanılabilir.

• Bel, Boyun ve Sırt Ağrıları
• Eklem ve Kas İncinmelerine Bağlı Ağrılar
• Kas Tutulmaları ve Ağrıları
• Sakroiliak Eklem Disfonskiyonu
• Duruş Bozuklukları
• Omuz, Dirsek, El ve El Bileği Ağrıları
• Kalça, Diz, Ayak ve Ayak Bileği Ağrıları

Spinal Manipülasyon

Manipülasyon kas-iskelet sistemi içinde normal anatomik ve fonksiyonel ilişkilerin geri kazanılması için kullanılır. Uygun pozisyonda disfonksiyon yerinin belirlenmesinden ve gevşemeyi sağlayan hazırlık aşamasından sonra ani ve kısa süreli (80-100ms) yüksek hızlı, düşük amplitüdlü kontrollü itme (HVLA-manipülasyon) hareketidir.

Yüksek Hızlı Düşük Amplitüdlü (HVLA) Manipülasyon

1. Hastanın düzgün konumlandırılması
2. Derin temas (elle omurgaya dokunma)
3. Ağrısız yöne germe testi
4. Deneme mobilizasyonu
5. Manipülatif itme (hızlı)

      Ağrısız yöne germe/itme oranı= 9/1 olmalıdır.

Nontraumatic HVLA-manipulation

Position at impulse

Normal sidebending

Optimal gerim ve impuls oranı: 9 : 1 olmalıdır.
 
Etkili ve güvenli manipülasyon ilkeleri
Detaylı hasta öyküsü
Manuel Tıp segmental disfonksiyon tanısı
Segmental mobilite durumu
İritasyon noktası varlığı
Provakasyon testi
 
Tedavi öncesi test
Küçük ve yavaş hareketlerle manipülasyon yönünde deneme mobilizasyonu ile ağrı ve semptomlarda azalma olması
 
Manipülasyon pozisyonunda hasta rahat mı?
 
Yumuşak Doku Teknikleri
 
Kas güçsüzlüğüne veya hareket-kontrol bozukluklarına neden olan ağrı ve/veya fonksiyonel bozukluklar genellikle miyofasyal kökenlidir. Miyofasyal problemlerin altında miyofasyal ağrılı noktalar ve bağ dokusu değişiklikleri görülür. Miyofasyal ağrılı noktalar ve bağ dokusundaki ilişkili değişiklikler sadece ağrı değil, aynı zamanda fonksiyonel bozukluklardan da sorumlu olabilir. Çeşitli nedenlerin veya durumların kas dokusunda kalıcı sertliklere ve bağ dokusu değişikliklerine yol açabilmesi klinik olarak önemlidir.
En yaygın miyofasyal ağrı gelişim mekanizmaları aşağıdaki kategorilerde özetlenebilir:
Akut faktörler (örneğin spor yaralanmaları, kazalar vb.)
Doğrudan travma
Kasların akut aşırı gerilmesi
Akut aşırı yüklenme
Kasların kronik aşırı yüklenmesi
Yanlış postür
Tekrarlayan gerilme yaralanması (iş yerinde veya antrenmanda tekrarlayan stereotipik hareketler, profesyonel müzisyenler, zanaatkarlar, sporcular vb.)
Bir kasın uzun süreli kasılması
 
Bir miyofasyal bozukluğun tedavisi, altta yatan sebeplere dayanır ve manuel tedavilerin tercih edilmesi ile aşağıdaki hedeflerin iyileştirilmesi sağlanır:
Kan dolaşımının iyileştirilmesi
Kas sertliğinin azaltılması
Kağ doku değişikliklerinin kaybolması
Kas içi ve kaslar arası hareketin iyileştirilmesi
Miyofasyal ağrı ve disfonksiyonu tedavi etmek için farklı tedavi yöntemleri kullanılabilir.
Miyofasyal bozuklukların bu özel tedavisinde, refleks mekanizmalara ek olarak, lokal kas sertliklerini ve bağ dokusunu manuel olarak doğrudan etkiler.
 
Tedavi
Manuel Tetik Nokta Tedavisi
Kronik bir miyofasyal tetik nokta patolojisi, genellikle kas sertlikleri ve bağ dokusu değişiklikleri (yapışıklık ve kısalma) olmak üzere iki faktör ile karakterizedir. Bu bağ dokusu değişikleri, bir miyofasyal problemin kronikleşmesinden büyük ölçüde sorumludur. Uzun dönemde etkili olması beklenen bir tedavi, her iki faktörü aynı anda ve eşit olarak hesaba katmalıdır. Yalnızca refleks olarak çalışan yöntemler, örn. kas gevşetme teknikleri veya lokal kas düğümlerine yönelik kuru iğneleme ve ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi çoğu durumda bağ dokusu ve fasya değişikliklerini yetersiz şekilde etkiler.
Bu nedenle hem kas düğümleri hem de fasya yapılarını etkileyen manuel teknikleri içeren kapsamlı tedaviler gereklidir. Kas sertlikleri ve bağ dokusu değişikliklerini eşit olarak hedeflemesi, manuel tetik nokta tedavisinin ana hedefidir. Manuel tetik noktası tedavisi, 6 aşamalı sistematik bir program içerir. Manuel tetik nokta tedavisinde dört çeşit manuel teknik kullanılabilir:
Teknik I: Tedavi eden parmak (genellikle başparmak) ile TN’ye kuvvetli bir baskı uygulanır veya TN başparmak ile işaret veya orta parmak arasında bir forseps tutuşu ile sıkıştırılabilir. Parmağın TN’ye uyguladığı baskı değişmeden (parmak ve tetik noktası arasında göreceli hareket olmadan) hasta tedavi edilecek kasta aktif, küçük ölçekli, yavaş tekrarlayan hareketler yapar. Bu şekilde kas aktivasyonu yoluyla iskemik etki arttırılır. TN üzerine yaklaşık 5 – 20 sn süren basınç uygulanır ve birkaç kez bu teknik tekrarlanabilir.
Teknik II: Tedavi eden parmak (genellikle başparmak) tetik noktasından geçen gergin bant boyunca çok yavaş, güçlü, ancak küçük ölçekli bir hareket yapar. Gergin bandı lokal olarak germek amacıyla palpasyon parmağı ile tetik noktası arasında göreceli bir hareket vardır.
Teknik III (miyofasyal gevşetme): Kas fasyasının kas lifleri yönünde manuel olarak gerdirilmesi hafif ön germe ile metakarpofalangeal eklemlerle ile sağlanır.
Teknik IV: Komşu kaslar arasındaki fasyal yapışıklıklar gevşetilir (örn. subskapularis ve serratus anterior kasları arasındaki skapulotorasik kayma; trapeziusun ön kenarı ile levator skapula arasındaki hareket).
Tedavi sırasında manuel tekniklerin sırası hastanın durumuna göre değişir. Kronik ağrısı olan hastalarda, genellikle teknik III ile tedaviye başlanır, ardından teknik I’e geçilir.  “Ağrılı TN” ile temas kurarak tetik nokta bölgesi teknik II ile tedavi edilir, ardından teknik IV uygulanır ve son olarak da III tekniği tekrar uygulanır. Dokunun irritabilitesi tedavi yoğunluğu için belirleyicidir. I – IV tekniklerini uygularken, kısa süreli soğuk uygulamalar terapötik olarak indüklenen ağrıyı azaltmaya yardımcı olabilir. Hasta ile iş birliği de bu uygulamalarda önemlidir. Tedavi sırasında ağrı çok şiddetli hale gelirse, hasta herhangi bir zamanda “dur” kelimesi ile tedaviye ara verebilmelidir. Ayrıca, tedavi edilen kısımlarda kızarıklık ve lokal ağrı olabilir ve 1 ila 2 gün boyunca hassasiyet görülebilir. Tedaviden sonra hissedilen ağrı genellikle azalır ve mobilitede artış gözlenir.
Manuel tetik nokta tedavisinde manuel teknikler (I – IV), germe (teknik V) ve kasların fonksiyonel olarak güçlendirilmesi (teknik VI) ile desteklenir. Germe içeren ev egzersizleri postüral bozukluğu azaltır ve esnekliği, hareketliliği ve kasların yenilenme yeteneğini destekler. Ergonomik önlemler yanlış yüklenmeleri azaltırken, fonksiyonel eğitim (teknik VI) fizyolojik yüklenme sayesinde yenilenme sürecini destekler ve kasları daha esnek hale getirir.
Resim 1. a Teknik I: Tetik noktasının manuel kompresyonu, b Teknik II: Tetik nokta bölgesinin manuel gerilmesi, c Teknik III: Yüzeysel kas fasyasının gevşetilmesi, d Teknik IV: İntermusküler fasya yapışıklıklarının gevşetilmesi
 
Kas-Enerji Tedavileri
Nöromusküler teknikler (NMT), doğrudan kas hareketini ve / veya ilişkili nöromüsküler refleks mekanizmalarını devreye sokarak hareket kısıtlılığını iyileştirmeyi amaçlayan kas enerji teknikleridir. Nöromusküler teknikler, mobiliteyi ve kas uzamasını sağlamak için direkt kas aktivasyonu veya nöromusküler refleks mekanizmalarını kullanan tedavi prosedürlerini içerir.
Nöromusküler teknikler (NMI I-II-III) seçilen tekniğe bağlı olarak, kısıtlılığın tersi yönünde (post-izometrik relaksasyon) veya kısıtlılık yönünde (resiprokal inhibisyon) izometrik kasılma sonrası yapılan germe ve mobilizasyon ile hareket açıklığı kazanımı elde edilir.
İzometrik kasılma sonrası yapılan germe manipülasyon ve mobilizasyon tekniklerin aksine hareket kısıtlılığı yönünde uygulanır. NMT teknikleri, tek başına uygulanacağı gibi sonraki mobilizasyon ve manipülasyon tekniklerine hazırlık olarak da kullanılabilir.
 
NMT I- Konsantrik kasılma / resiprokal inhibisyon (kaslardan doğrudan yararlanarak konsantrik kas kasılması sonrası resiprokal inhibisyonla yapılan mobilizasyon).
NMT II- İzometrik kasılma / post-izometrik relaksasyon (post-izometrik relaksasyon fazından yararlanarak yapılan mobilizasyon).
NMT III- İzometrik kasılma / resiprokal inhibisyon (resiprokal innervasyondan yararlanarak yapılan mobilizasyon).